引言
隨著航空技術(shù)和管制手段的不斷進(jìn)步，管理制度的不斷完善，“錯(cuò)、忘、漏”造成不安全事件的現(xiàn)象也進(jìn)一步減少，但還是不時(shí)的有所發(fā)生，而且很多發(fā)生在飛行量不大，或者管制比較簡(jiǎn)單的情況下，也就是通常認(rèn)為的“犯低級(jí)錯(cuò)誤”。是不是全都是我們通常所說(shuō)的“安全思想不牢”、“工作不認(rèn)真”等等原因所造成?能不能防范?
“如果壞事情有可能發(fā)生，不管這種可能性多么小，它總會(huì)發(fā)生，并引起最大可能的損失?！蹦贫墒且言谖鞣绞澜绫蝗藗儚V泛接受的一種定律，現(xiàn)也逐漸在我國(guó)被各行業(yè)所接受?！板e(cuò)、忘、漏”是人類與生俱來(lái)的弱點(diǎn)，無(wú)論人類如何進(jìn)步，都會(huì)發(fā)生。
但通過(guò)努力，還是可以找出方法來(lái)防范或減少發(fā)生的幾率，最起碼不要帶來(lái)嚴(yán)重的后果。所以希望通過(guò)談?wù)勛约簩?duì)管制工作中“錯(cuò)、忘、漏”的看法和分析，以及在工作中如何防范，對(duì)管制安全工作起到一些促進(jìn)的作用。
一“錯(cuò)忘漏”的表現(xiàn)
我們每個(gè)人在生活當(dāng)中常常會(huì)有這樣的經(jīng)歷：急急忙忙出門(mén)關(guān)上門(mén)后發(fā)現(xiàn)鑰匙忘帶了、拿錯(cuò)了；或到辦公室要開(kāi)門(mén)時(shí)，才想起鑰匙沒(méi)帶；或明明東西拿在手上，但到處在找……。所以說(shuō)“錯(cuò)、忘、漏”是伴隨著我們一生工作生活的一種不可避免的現(xiàn)象。管制工作作為人類活動(dòng)的一部分，“錯(cuò)、忘、漏”同樣也不可避免地要發(fā)生，不僅在中國(guó)發(fā)生，在全世界各國(guó)也都在發(fā)生，是一個(gè)世界性存在的問(wèn)題。所以首先我們要承認(rèn)“錯(cuò)、忘、漏”現(xiàn)象無(wú)法避免，其次，找出有針對(duì)性的相應(yīng)措施來(lái)“防和補(bǔ)”，這樣才能避免給我們的工作生活造成不良的后果。
最近幾年，空管部門(mén)針對(duì)這一情況從人力、物力到制定管理制度給予了很大的投入，管制同仁們通過(guò)論文、論壇和交流等形式提出了很多在實(shí)際工作中非常有針對(duì)性的辦法和措施。作為一個(gè)老管制員，筆者也想從另一個(gè)角度來(lái)分析和防范管制工作中的“錯(cuò)、忘、漏”。
二、“錯(cuò)忘、漏”的分析
人們常常非常納悶，為什么飛機(jī)的二次雷達(dá)信號(hào)在雷達(dá)上反映得清清楚楚，而有的管制員對(duì)此目標(biāo)或高度卻“視而不見(jiàn)”，對(duì)無(wú)線電機(jī)組報(bào)告卻“充耳不聞”，以致造成飛行沖突?為什么原來(lái)已知道有相對(duì)飛行，不能穿越某一飛行高度，但過(guò)了幾分鐘后又錯(cuò)誤地指揮飛機(jī)穿越，造成飛行沖突?(2005年發(fā)生的一起管制原因造成的飛行沖突事例。當(dāng)時(shí)，航空器第一次聯(lián)系報(bào)告位置高度后，請(qǐng)求上升高度。管制員已發(fā)現(xiàn)有相對(duì)飛行，不能上升，即下達(dá)了“保持高度等通知上升”的指令，但過(guò)了幾分鐘又“不可思議”地主動(dòng)錯(cuò)誤指揮飛機(jī)上高度，造成飛行沖突。)筆者認(rèn)為存在有以下幾個(gè)問(wèn)題：
(一)雷達(dá)顯示缺乏立體感
我們的雷達(dá)屏幕顯示的是一個(gè)平面，沒(méi)有飛機(jī)目標(biāo)層次立體感，一眼看過(guò)去只能看出各飛機(jī)的位置，不能反映各飛機(jī)高度分層狀況。當(dāng)管制員掃視雷達(dá)，眼睛掃視的速度快于大腦的反映速度時(shí)，眼睛看到的東西不能全部反映到大腦上并留下記憶。只對(duì)飛機(jī)位置留下印象，而對(duì)高度無(wú)感覺(jué)，從而不會(huì)在大腦產(chǎn)生潛在飛行沖突的意識(shí)。
(二)不做管制分析和管制指揮預(yù)案，對(duì)所管制的飛機(jī)“印象”不深自從實(shí)施雷達(dá)監(jiān)控下的程序管制指揮后，接著逐步實(shí)施雷達(dá)管制。雷達(dá)直觀、實(shí)時(shí)地反映各飛機(jī)的位置，從通話量、調(diào)配間隔到管制協(xié)調(diào)都給管制員帶來(lái)了極大的便利，大大減輕了工作量。在帶來(lái)很大程度好處的同時(shí)，也使一些管制員逐步地忽視做管制分析和管制預(yù)案，覺(jué)得看著雷達(dá)很直觀，隨時(shí)都可以很容易調(diào)整飛行沖突，所以不是每次接受飛機(jī)后，都及時(shí)做管制分析和管制預(yù)案(或馬馬虎虎做一下)，而是臨時(shí)“應(yīng)戰(zhàn)”，靠直覺(jué)進(jìn)行管制指揮，指揮缺乏條理。這種無(wú)準(zhǔn)備、匆忙而又臨時(shí)憑感覺(jué)指揮，出現(xiàn)“錯(cuò)、忘、漏”是不可避免的。通話量少，所管轄的飛機(jī)在管制員大腦的印象不深刻，如果再加上分心忙于其他或想其他事情，就很容易把其中某一架飛機(jī)的有關(guān)情況忘掉。
(三)工作狀態(tài)過(guò)于放松
“人在帶有偏見(jiàn)的狀態(tài)下會(huì)對(duì)接受的信息進(jìn)行不自覺(jué)的過(guò)濾，即只有印證偏見(jiàn)的信息能夠被接受，而所有和偏見(jiàn)不相符合的信息會(huì)被過(guò)濾掉”。管制員在飛行量不大，管制環(huán)境不復(fù)雜時(shí)，容易不自覺(jué)地過(guò)度放松自己。管制員對(duì)自己所處的管制環(huán)境認(rèn)識(shí)可分為三種：熟悉、陌生、以及介于兩者之間的“一知半解”。當(dāng)不熟悉時(shí)，一般會(huì)本能提高注意力，弄清情況。最為麻煩的就是介干兩者之間的狀況，往往容易在“一知半解”，也就是有關(guān)信息有“錯(cuò)、忘、漏”的情況下，先入為主地犯下經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。
(四)精力不集中、不夠，或精力分配不當(dāng)，或某種原因造成時(shí)間的忍耐力降低
人是非常復(fù)雜的動(dòng)物，精力不集中(受環(huán)境干擾，家庭、單位有關(guān)的事情影響引起走神或發(fā)呆等等)；生理上大腦智力的周期波動(dòng)，身體狀況不佳引起反應(yīng)遲鈍；空管是一項(xiàng)綜合性和復(fù)雜性相結(jié)合的工作，需要快速處理各種飛行矛盾，綜合考慮時(shí)間短，同時(shí)工作好壞直接影響到飛行安全；飛行流量大、飛行潛在沖突多，心理壓力大；需要與協(xié)調(diào)席管制員協(xié)調(diào)和溝通的事情多，分散精力；大腦要分析、判斷和決策的問(wèn)題多等等各種因素，給當(dāng)事管制員很大心理負(fù)擔(dān)，造成大腦信息堵塞，出現(xiàn)“卡阻”，反應(yīng)相對(duì)遲鈍。
太關(guān)注協(xié)調(diào)席位的協(xié)調(diào)，太關(guān)注某一架(某一區(qū)域)飛機(jī)事務(wù)的處理等等，無(wú)意識(shí)地忽略了對(duì)全局的把控，從而不能發(fā)現(xiàn)潛在的飛行沖突。
上述因素也是導(dǎo)致一個(gè)人對(duì)于時(shí)間的忍耐力降低，產(chǎn)生“趕”的情緒，會(huì)不由自主地“被動(dòng)”進(jìn)入這種狀態(tài)。另外一個(gè)人感到時(shí)間很緊迫，或感到無(wú)聊，或輕視傲慢，也可能“自主”進(jìn)入這種狀態(tài)，在這種“趕”的情緒影響下，人的行為特征表現(xiàn)包括加快手頭工作，抄近路走捷徑，以及違反操作規(guī)程等等。
(五)個(gè)人天性不適合從事空中交通管制工作
每個(gè)人、每項(xiàng)職業(yè)都有其特點(diǎn)。管制工作也有其特點(diǎn)和特殊要求，不是人人都適合從事這項(xiàng)工作，有些人從事其他工作，可能干得很出色，但管制工作就不一定能干好。管制工作有從心理素質(zhì)、反應(yīng)速度、綜合判斷能力、工作的縝密、對(duì)工作運(yùn)行事態(tài)的把控能力、對(duì)有關(guān)知識(shí)的靈活運(yùn)用，到個(gè)人的性格(固執(zhí)、偏激、優(yōu)柔寡斷等等)都有較高的要求。以前，對(duì)每一個(gè)新進(jìn)入管制行業(yè)的人員，跟班實(shí)習(xí)期間也是領(lǐng)導(dǎo)和教員的觀察期，觀察是否具備培養(yǎng)的潛質(zhì)。經(jīng)過(guò)考察，如果不行，就安排改行，或從事非管制指揮的工作。但近十來(lái)年，由于種種原因，管制淘汰越來(lái)越少了，新人職的從業(yè)人員，一般都會(huì)轉(zhuǎn)為正式管制員，除非發(fā)生了嚴(yán)重的工作事故或差錯(cuò)。這樣，一些不太適合做管制工作的人留了下來(lái)，只能是在應(yīng)付工作，或在別人的監(jiān)督和指導(dǎo)下勝任工作。無(wú)形中增加班組其他成員負(fù)擔(dān)，就像需要?jiǎng)e人拽著跑一樣，長(zhǎng)此以往會(huì)給班組造成不團(tuán)結(jié)。也給當(dāng)班領(lǐng)班主任增加額外心理壓力，時(shí)刻要想著某某能否處理現(xiàn)在的飛行量，或復(fù)雜氣象條件。時(shí)間一長(zhǎng)，出問(wèn)題的概率就很高。
三、防止“錯(cuò)忘、漏”的對(duì)策
通常事故是由相互聯(lián)系的多種因素共同作用的結(jié)果?！芭既皇潜厝坏耐庠谛问?，必然性寓干偶然性之中”，事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、后果的嚴(yán)重程度具有某種偶然性，這種偶然性又是多種因素激發(fā)的必然反映，事故發(fā)生之前都有一種萌發(fā)、積累和爆發(fā)的過(guò)程，而“錯(cuò)、忘、漏”是這一過(guò)程的主要因素。所以做好安全工作，最根本的途徑就是立足干預(yù)防，需要尋找到本質(zhì)原因后完善機(jī)制，以及在此機(jī)制下的響應(yīng)和互動(dòng)。
(一)把好管制行業(yè)進(jìn)入關(guān)，建立淘汰機(jī)制
現(xiàn)在管制員大部分來(lái)自于民航兩所高校管制專業(yè)，是通過(guò)高考，按普通高校要求進(jìn)行招收的，另一部分是其他院校管制專業(yè)在本校其他專業(yè)改招。無(wú)論是何種方式進(jìn)入，除身體條件要求外，都基本上沒(méi)有針對(duì)行業(yè)的特殊要求選拔。管制學(xué)員也應(yīng)該像招收飛行學(xué)員一樣，在心理素質(zhì)、反應(yīng)敏捷度、個(gè)性等方面要有較高的要求，從招收學(xué)員開(kāi)始，設(shè)立行業(yè)門(mén)檻，把不適合從事管制行業(yè)的人員拒之門(mén)外。而對(duì)高考分?jǐn)?shù)不要看得太重，管制工作不像科研單位，需要較高的知識(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，在管制單位建立淘汰機(jī)制，綜合分析，繼續(xù)篩選出不適合管制工作的人員并及時(shí)調(diào)整到其他崗位或解聘，這樣才能把管制崗位人員的整體素質(zhì)提高。
(二)重視管制員程序管制技能的培養(yǎng)
程序管制技能是管制工作的重要基礎(chǔ)，可以說(shuō)一個(gè)管制員程序管制技能強(qiáng)，一定可以被培養(yǎng)成雷達(dá)管制技能強(qiáng)的管制員。程序管制可以培養(yǎng)管制員大腦里的空間立體概念、提高心理素質(zhì)、快速進(jìn)行管制分析和制訂管制預(yù)案、綜合判斷能力和決策能力，以及在管制保障最低條件下的管制能力。程序管制，不做管制預(yù)案是沒(méi)辦法指揮。通過(guò)加強(qiáng)程序管制技能的訓(xùn)練也能培養(yǎng)管制員養(yǎng)成認(rèn)真做管制分析和管制預(yù)案的良好習(xí)慣。這些能力的提高和好習(xí)慣可以大大減少“錯(cuò)、忘、漏”的幾率，可以說(shuō)這是雷達(dá)管制培訓(xùn)所無(wú)法取代的?，F(xiàn)實(shí)是雷達(dá)管制培訓(xùn)得到了相當(dāng)?shù)闹匾?，而程序管制培?xùn)則相對(duì)弱了很多，相當(dāng)一部分管制員在程序管制理論上可以說(shuō)得一套一套的，但到了實(shí)際操作就抓瞎了。管制技能是要靠實(shí)際工作磨練來(lái)提高，很多東西書(shū)本上是學(xué)不來(lái)的，在模擬機(jī)上也無(wú)法得到。因?yàn)槟M機(jī)上的工作情況與實(shí)際工作情況相差還是比較大，它只能訓(xùn)練調(diào)配沖突一般技能。而管制實(shí)際工作不僅僅是這些。同時(shí)，復(fù)雜的情況以及在實(shí)際工作中對(duì)管制員的心理作用是無(wú)法在模擬機(jī)上體現(xiàn)的。但現(xiàn)實(shí)又不允許在實(shí)際工作崗位上練習(xí)程序管制，這是一個(gè)非常難解決的問(wèn)題，需要我們認(rèn)真思考。在問(wèn)題沒(méi)解決前，只能加強(qiáng)程序管制在模擬機(jī)上的訓(xùn)練，防止因?qū)嶋H運(yùn)用少而走過(guò)場(chǎng)。根據(jù)現(xiàn)實(shí)有些程序管制教員比學(xué)員強(qiáng)不了多少的情況，應(yīng)聘請(qǐng)有程序管制實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的老同志做教員，傳授程序管制經(jīng)驗(yàn)。
(三)重視本單位文化和現(xiàn)有的、有效的管理模式，防止生搬硬套別人的工作方法
無(wú)論管制手段如何提高，一些基本的，好的單位文化和管理是不能丟的。如：管制工作中，桂林區(qū)域管制室在上世紀(jì)90年代初程序管制時(shí)期制訂的進(jìn)程單擺放規(guī)定，為保障飛行安全、防止“錯(cuò)、忘、漏”起到了很大的作用，并得到了管制員們的贊同。主要內(nèi)容是：飛行進(jìn)程單按飛行高度高低由上往下排列，同高度飛機(jī)進(jìn)程單按時(shí)間先后，由下往上排列。這樣，擺在管制員前面的進(jìn)程單非常直觀，而且有立體感，飛行潛在沖突一目了然。在使用雷達(dá)后，這一規(guī)定也同樣適用于后來(lái)采用的雷達(dá)監(jiān)控下的程序管制和雷達(dá)管制。1998年桂林區(qū)域管制室實(shí)施雷達(dá)監(jiān)控下的程序管制時(shí)，根據(jù)進(jìn)程單在管制工作中避免“錯(cuò)、忘、漏”發(fā)揮的不可或缺的作用，又提出了“一看進(jìn)程單，二看雷達(dá)，三發(fā)指令”的要求。我們通過(guò)結(jié)合執(zhí)行“進(jìn)程單擺放和使用規(guī)定”，為在雷達(dá)監(jiān)控下的程序管制和雷達(dá)管制工作中防止“錯(cuò)、忘、漏”發(fā)揮了很大作用，現(xiàn)在還在繼續(xù)使用。在氣象條件差、非民航演習(xí)或轉(zhuǎn)場(chǎng)突然起飛造成空域緊張和飛行潛在沖突突然增多等管制環(huán)境復(fù)雜的情況下，怎樣把復(fù)雜情況用簡(jiǎn)單方法解決，這需要我們靈活運(yùn)用現(xiàn)行規(guī)章和手中的“管理權(quán)”。中國(guó)人非常聰明，中國(guó)文化中的儒學(xué)，又造就了中國(guó)人在處理各種事務(wù)時(shí)，在不違反原則的情況下能“變通”，實(shí)則靈活運(yùn)用，這樣使得很多事情看似沒(méi)辦法解決，但經(jīng)過(guò)“變通”就變得簡(jiǎn)單，并很快解決了，這是中國(guó)人處理問(wèn)題與外國(guó)人不同的地方。簡(jiǎn)單方法處理復(fù)雜問(wèn)題，就能在管制工作中很好地防止“錯(cuò)、忘、漏”。這些方法是一個(gè)單位長(zhǎng)時(shí)間積累的文化和財(cái)富，應(yīng)該好好的保留。學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗(yàn)和方法切忌生搬硬套，別人的經(jīng)驗(yàn)要經(jīng)過(guò)仔細(xì)推敲是不是切實(shí)可行或適合國(guó)情、適合本單位的實(shí)際情況后，才能夠拿來(lái)為己所用，不能一時(shí)感覺(jué)好就統(tǒng)統(tǒng)照搬過(guò)來(lái)，把自己好的東西丟掉，這樣會(huì)在推行時(shí)受到抵觸，對(duì)管制安全工作不利。
(四)加強(qiáng)管制員素質(zhì)培養(yǎng)，把好師傅關(guān)
高素質(zhì)管制員除了能熟練調(diào)配飛行沖突，有良好的思想道德水平、良好的心理素質(zhì)等等外，具有自如把控自己的能力也是做好管制工作重要的一環(huán)?？刂谱约旱哪芰Πǎ?1)能正確看待自己的能力與不足，根據(jù)自己的特點(diǎn)想出辦法來(lái)應(yīng)對(duì)自己的不足，避免發(fā)生差錯(cuò)；(2)工作中自信而不自負(fù)；(3)虛心向別人學(xué)習(xí)，正確地從別人工作中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)為我所用；(4)能自我調(diào)節(jié)精力和控制情緒。
在管制工作中，我們不可能在工作的2小時(shí)中高度緊張120分鐘，根據(jù)工作情況，飛行量大或情況復(fù)雜時(shí)需要全力以赴，反之可以放松些，但要做到張弛有度，這樣才不至于“累垮”或造成時(shí)間的忍耐力降低。每個(gè)人情緒在每一天都會(huì)受到各種各樣因素的影響，有高興、有沮喪等都會(huì)無(wú)法避免地帶到工作中，所以同樣也需要培養(yǎng)自我控制情緒的能力，養(yǎng)成接受飛機(jī)后認(rèn)真做好管制分析和管制預(yù)案的習(xí)慣，這樣才能掌握全局，對(duì)所管制的飛機(jī)心中有數(shù)。
管制素質(zhì)的培養(yǎng)“重要的不是管制時(shí)間的積累，而是自我學(xué)習(xí)、總結(jié)能力，以及和誰(shuí)在一起。”如果在工作的成長(zhǎng)過(guò)程中，與富有管制經(jīng)驗(yàn)的管制員在一起，耳濡目染，可以學(xué)到很多東西。從組織上來(lái)說(shuō)，要把好師傅關(guān)，選拔綜合素質(zhì)強(qiáng)的、有責(zé)任心的人做管制教員。跟班見(jiàn)習(xí)期間，也是建立工作習(xí)慣非常重要的階段，有什么樣的師傅，就有什么樣的徒弟，師傅培養(yǎng)的徒弟是青出于藍(lán)而勝于藍(lán)還是一代不如一代，師傅對(duì)徒弟，以及單位工作會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。提高素質(zhì)和培養(yǎng)良好習(xí)慣可以減少“錯(cuò)、忘、漏”。
四、結(jié)束語(yǔ)
容易犯錯(cuò)誤是人類與生俱來(lái)的弱點(diǎn)，解決“錯(cuò)、忘、漏”是一個(gè)世界性難題，完全避免是不可能的，我們只能在事前盡可能想得周到、全面一些，找出辦法或采取措施，減少發(fā)生的幾率，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、彌補(bǔ)，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。一篇文章涵蓋的內(nèi)容非常有限，筆者只是提出自己的一些工作體會(huì)供大家參考。
