【摘要】基于事故的致因因素,國內(nèi)外提出了各種危險(xiǎn)源的概念和分類方式,如能量單元的危險(xiǎn)源、兩類危險(xiǎn)源和三類危險(xiǎn)源。我國安全生產(chǎn)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)對事故致因因素也有“危險(xiǎn)因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術(shù)語形式的表述。為準(zhǔn)確理解和運(yùn)用系統(tǒng)安全理論和方法,應(yīng)基于事故致因理論,系統(tǒng)分析事故致因因素,在該基礎(chǔ)上,詮釋各種危險(xiǎn)源理論,明晰各種涉及事故致因因素的概念。分析表明:事故致因因素包括能量物質(zhì)或載體、物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為以及管理因素;各種危險(xiǎn)源的概念和分類,都是基于事故致因因素的劃分和表述。
0、引言
為了防止事故,必須弄清事故為什么會發(fā)生,造成事故發(fā)生的原因和因素即事故致因因素。在該基礎(chǔ)上,研究如何通過控制事故致因因素來防止事故發(fā)生。系統(tǒng)中可能導(dǎo)致事故發(fā)生的原因因素被稱之為事故致因因素。事故致因理論是研究分析導(dǎo)致事故發(fā)生原因因素的科學(xué)理論。隨著人類社會生產(chǎn)的發(fā)展,事故致因理論也經(jīng)歷了其發(fā)展的不同階段。
系統(tǒng)安全是事故致因理論發(fā)展至今的最新成果,也是安全科學(xué)所提出的用于指導(dǎo)事故控制的最新理論和方法。系統(tǒng)安全認(rèn)為,世界上不存在絕對安全的事物,任何人類活動中都存在可能導(dǎo)致事故的因素,系統(tǒng)中可能導(dǎo)致事故發(fā)生的因素在系統(tǒng)安全中被稱作危險(xiǎn)源。
系統(tǒng)中所有的事故致因因素在系統(tǒng)安全中都被視作危險(xiǎn)源,正如威廉漢姆(Willie Hammer)將危險(xiǎn)源定義為:可能導(dǎo)致人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的條件。初期的系統(tǒng)安全只是將系統(tǒng)中可能導(dǎo)致事故發(fā)生的各種因素都作為危險(xiǎn)源去考慮,并沒有將危險(xiǎn)源與其他相關(guān)的事故致因理論加以聯(lián)系,深入分析危險(xiǎn)源的基本概念,對危險(xiǎn)源進(jìn)行分類。隨著安全科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,基于事故致因理論,各種涉及危險(xiǎn)源的基本概念及分類的理論被提出。
國外學(xué)者不傾向于對危險(xiǎn)源進(jìn)行分類,他們把生產(chǎn)作業(yè)場所中包含某種能量、可能導(dǎo)致某種事故的單元作為危險(xiǎn)源,在對危險(xiǎn)源實(shí)施評價(jià)和控制時(shí)進(jìn)一步識別單元內(nèi)和與單元相關(guān)聯(lián)的更具體的事故致因因素(也可以稱作危險(xiǎn)源)。
國內(nèi)的學(xué)者基于事故致因因素在事故發(fā)生發(fā)展過程中的作用,分別提出了兩類危險(xiǎn)源和三類危險(xiǎn)源的理論。
我國的安全生產(chǎn)法規(guī),基于我國實(shí)際的安全生產(chǎn)管理實(shí)踐,將相關(guān)的事故致因因素表述為“危險(xiǎn)因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等。這些術(shù)語概念被日常地應(yīng)用到我國具體的安全生產(chǎn)實(shí)踐活動中。
盡管上述種種危險(xiǎn)源理論和涉及的相關(guān)概念,都是基于不同的角度和目的提出的,但涉及同一專業(yè)方面出現(xiàn)過多的理論和概念,如果不加以詮釋,就會使得系統(tǒng)安全理論的學(xué)習(xí)和應(yīng)用變得復(fù)雜起來。目前國內(nèi)涉及系統(tǒng)安全的著作和其他相關(guān)文獻(xiàn),都沒有基于各種事故致因理論,提出一個(gè)系統(tǒng)、完整的事故致因模型,并在該基礎(chǔ)上,分析各種危險(xiǎn)源理論與事故致因因素的整體聯(lián)系,也沒有分析不同的危險(xiǎn)源理論應(yīng)用在事故控制過程上結(jié)果是否會出現(xiàn)差異,或各種理論在事故控制過程上有何各自的優(yōu)勢。相關(guān)著作各自闡述自身觀點(diǎn)或簡單羅列相關(guān)內(nèi)容,涉及“危險(xiǎn)源”、“危險(xiǎn)因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術(shù)語概念,在文中不加詮釋、隨機(jī)出現(xiàn)。
隨著我國安全評價(jià)和職業(yè)健康安全管理體系實(shí)施工作的深入,系統(tǒng)安全的理論和方法更多地應(yīng)用到企業(yè)的安全管理過程中,由于上述問題,制約和影響了通過應(yīng)用系統(tǒng)安全理論和方法來提高企業(yè)安全管理的有效性。例如:很多安全評價(jià)中介機(jī)構(gòu)提供的企業(yè)安全評價(jià)報(bào)告,對危險(xiǎn)源辨識沒有一個(gè)明確的思路:
一方面以單元來確定危險(xiǎn)源,卻不具體識別單元內(nèi)和與單元關(guān)聯(lián)的具體的事故致因因素;另一方面基于全部的事故致因因素確定危險(xiǎn)源,又不能全面地考慮各種事故致因因素。企業(yè)在實(shí)施職業(yè)健康安全管理體系過程中也存在著同樣的問題。
多年來,筆者一直從事安全評價(jià)和職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)化研究和實(shí)踐工作,在危險(xiǎn)源理論上積累了一些理論分析成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),特別是近兩年,借助從事GB/T28000職業(yè)健康安全管理體系國家系列標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目,基于安全科學(xué)的事故致因理論,對危險(xiǎn)源的基本概念和涉及生產(chǎn)系統(tǒng)因素上的聯(lián)系進(jìn)行了系統(tǒng)的分析和歸納。通過對眾多事故致因理論的整理分析,得出傷亡事故致因因素的系統(tǒng)模型,提出分析和詮釋國內(nèi)外各種危險(xiǎn)源理論觀點(diǎn)和相關(guān)概念,結(jié)合實(shí)際應(yīng)用,給出專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)事故致因因素與危險(xiǎn)源理論的運(yùn)用思路。
1、事故致因因素分析
為了控制生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的事故,人們提出了各種事故致因理論。
在科學(xué)技術(shù)落后的古代,人們往往把事故的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意”或“命中注定”,而祈求神靈保佑。隨著社會的發(fā)展,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,特別是工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)生,人們在與各種工業(yè)事故斗爭的實(shí)踐中不繼總結(jié)經(jīng)驗(yàn),探索事故發(fā)生規(guī)律,相繼提出了闡明事故為什么會發(fā)生,事故是怎樣發(fā)生的,以及如何防止事故發(fā)生的理論。由于這些理論著重解釋事故發(fā)生的原因,以及針對事故致因因素如何采取措施防止事故,所以被稱作事故致因理論。事故致因理論是指導(dǎo)事故控制工作的基本理論。
事故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段,生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的安全問題不同,特別是隨著生產(chǎn)方式的變化,人在生產(chǎn)過程中所處地位的變化,引起人們安全觀念的變化,產(chǎn)生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。
在早期的事故致因理論中,海因里希(W.H.Heinrich)的事故因果連鎖論最具代表性,它最先提出了物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生的兩個(gè)直接因素,這一理論觀點(diǎn)成為現(xiàn)代安全科學(xué)廣泛接受的觀點(diǎn)。在海因里希事故因果連鎖論的基礎(chǔ)上,博德(F.Bird)等又進(jìn)一步提出了把安全管理作為背后深層次的間接事故致因因素的現(xiàn)代安全科學(xué)觀點(diǎn)。
能量意外釋放論揭示了傷亡事故發(fā)生的物理和化學(xué)本質(zhì)。在20世紀(jì)60年代,吉布森(Gibson)和哈登(Haddon)等提出了一種新概念:事故是一種不正常的或不希望的能量釋放,各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。于是,應(yīng)該通過控制能量或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來控制傷害事故。根據(jù)能量意外釋放論,存在于生產(chǎn)作業(yè)場所中的能量物質(zhì)或能量載體是導(dǎo)致傷亡事故的客觀實(shí)體對象。
綜合現(xiàn)代安全科學(xué)的事故致因理論,傷亡事故發(fā)生的客觀實(shí)體是存在于生產(chǎn)作業(yè)場所中的可能意外釋放能量,導(dǎo)致人員傷害的能量物質(zhì)或能量載體;而誘發(fā)能量物質(zhì)或載體意外釋放能量的直接因素是物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為兩方面。
對于導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的間接因素,不同學(xué)者在其事故致因理論中,闡述了很多觀點(diǎn)。概括起來,例如:導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)的間接因素有技術(shù)、設(shè)計(jì)、加工、施工、檢測、維修等等原因,導(dǎo)致人的不安全行為的間接因素有人機(jī)工程、心理、生理、教育、培訓(xùn)、企業(yè)、社會、家庭等等原因。有的學(xué)者提出,對于具體的企業(yè),導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的間接因素均可通過管理來實(shí)現(xiàn)對其的控制,因此,導(dǎo)致傷亡事故的間接原因被視為管理原因。
根據(jù)上述事故致因因素的分析,可提出如下圖所示的事故致因因素系統(tǒng)模型。導(dǎo)致傷亡事故的客觀實(shí)體是存在于生產(chǎn)作業(yè)場所中可能意外釋放能量導(dǎo)致人員傷害的能量物質(zhì)或能量載體;可能誘發(fā)能量物質(zhì)或載體意外釋放能量的直接因素是物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為;企業(yè)的管理因素是導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的因素,也稱之為導(dǎo)致傷亡事故的間接因素。
2、危險(xiǎn)源理論及其應(yīng)用分析
基于上述事故致因因素的系統(tǒng)模型,便可詮釋各種危險(xiǎn)源理論及其在系統(tǒng)安全工程方法中的運(yùn)用問題。系統(tǒng)安全工程方法是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)安全的手段,系統(tǒng)安全工程方法強(qiáng)調(diào)通過危險(xiǎn)源辨識、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和基于風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果確定控制措施的過程實(shí)現(xiàn)事故控制。
在相關(guān)的國際標(biāo)準(zhǔn)中將危險(xiǎn)源定義為:危險(xiǎn)源是“可能導(dǎo)致人的傷害或健康損害或其組合的根源、狀態(tài)或行為”。該“根源”、“狀態(tài)”和“行為”都是指包含可能意外釋放能量導(dǎo)致傷害的能量單元,例如:根源可以指的是運(yùn)動的機(jī)械、輻射或能量源,狀態(tài)可以指的是在高處工作,行為可以指的是手工舉起重物。國際勞工組織(ILO)將引起災(zāi)難性事故的危險(xiǎn)源稱之為重大危險(xiǎn)源,所謂重大危險(xiǎn)源是指可能引起災(zāi)難事故的貯存和使用易燃易爆或有毒的化學(xué)物質(zhì)的單元。由此可見,國外多數(shù)學(xué)者將生產(chǎn)作業(yè)場所中存在的包含可能意外釋放能量導(dǎo)致傷害的能量物質(zhì)或能量載體的單元視作危險(xiǎn)源。如按該理論觀點(diǎn),在系統(tǒng)安全工程方法的應(yīng)用過程中,危險(xiǎn)源辨識過程首先需要識別的是生產(chǎn)作業(yè)場所中存在的可能意外釋放能量導(dǎo)致傷害的能量物質(zhì)或能量載體的單元,單元內(nèi)和與單元相關(guān)的具體事故致因因素在后續(xù)的進(jìn)一步的危險(xiǎn)源辨識、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和確定控制措施過程中進(jìn)一步予以識別。
陳寶智教授提出了兩類危險(xiǎn)源的理論。該理論把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放能量的能量物質(zhì)或能量載體稱為第一類危險(xiǎn)源;把誘發(fā)能量物質(zhì)或載體意外釋放能量造成傷亡事故的直接因素,物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為稱為第二類危險(xiǎn)源。依據(jù)兩類危險(xiǎn)源的理論,在危險(xiǎn)源辨識過程中需要識別的是兩類危險(xiǎn)源,其他事故致因因素在風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和確定控制措施的過程中予以識別。
田水承教授提出了三類危險(xiǎn)源的理論。該理論將系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放能量的能量物質(zhì)或能量載體稱為第一類危險(xiǎn)源;把誘發(fā)能量物質(zhì)或載體意外釋放能量造成傷亡事故的直接因素,物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為稱為第二類危險(xiǎn)源;把誘發(fā)物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的管理因素稱為第三類危險(xiǎn)源。依據(jù)三類危險(xiǎn)源的理論,在危險(xiǎn)源辨識過程中需要識別三類危險(xiǎn)源,即所有的事故致因因素,風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)過程只需對相關(guān)因素做定性或定量處理。
綜合上述不同的危險(xiǎn)源理論觀點(diǎn),可以看出,就系統(tǒng)安全工程方法應(yīng)用而言,各個(gè)觀點(diǎn)無本質(zhì)性區(qū)別,無非是以何種角度考慮危險(xiǎn)源對象,相關(guān)的事故致因因素是放在危險(xiǎn)源辨識過程中識別,還是放在風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和確定控制措施過程中去識別。也可以說,就整個(gè)事故控制過程而言,所有的事故致因因素都需要得到識別。
將能量單元作為危險(xiǎn)源對象的優(yōu)點(diǎn)在于,危險(xiǎn)源的整體目標(biāo)明確,可以由整體到細(xì)微地分析單元的事故致因因素或危險(xiǎn)源,思路清晰。
兩類危險(xiǎn)源側(cè)重于生產(chǎn)現(xiàn)場事故致因因素的考慮,而導(dǎo)致事故的深層次的管理作用因素,在評價(jià)和控制兩類危險(xiǎn)源時(shí)予以考慮。通過兩類危險(xiǎn)源的分類,可以說明兩類危險(xiǎn)源在事故發(fā)生和發(fā)展中的作用。
三類危險(xiǎn)源考慮了全部的事故致因因素,從危險(xiǎn)源的角度強(qiáng)化了安全管理的重要性,但由于管理涉及的是企業(yè)指揮、控制和文化的信息,所以第三類危險(xiǎn)源辨識是非常復(fù)雜的事情。一般的事故控制過程是首先識別系統(tǒng)涉及的能量物質(zhì)或載體、物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為,然后在此基礎(chǔ)上考慮涉及管理因素的控制。
3、關(guān)于“危險(xiǎn)因素”、“事故隱患”等術(shù)語
在我國的安全生產(chǎn)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)中提出了“危險(xiǎn)因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術(shù)語。這些術(shù)語,從其他的語言角度表述了相關(guān)的事故致因因素,因此,必須明確其含義。依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)及有害因素分類與代碼》,危險(xiǎn)因素和有害因素和危險(xiǎn)源具有相同的含義,即指全部的事故致因因素,所不同的是危險(xiǎn)因素多指可能造成傷害的致因因素,有害因素多指造成健康損害的致因因素。不安全因素與危險(xiǎn)因素、有害因素具有相同的含義。依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)安全衛(wèi)生術(shù)語》和法規(guī)《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》,事故隱患是指可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為及管理上的缺陷。從事故致因的角度,事故隱患是指導(dǎo)致事故的直接因素和間接因素在生產(chǎn)活動中的實(shí)際出現(xiàn)。
4、結(jié)論
綜合筆者的分析,針對事故致因因素和危險(xiǎn)源理論提出如下相關(guān)結(jié)論:
1)導(dǎo)致傷亡事故的致因因素包括:存在于生產(chǎn)作業(yè)場所中可能意外釋放能量導(dǎo)致人員傷害的能量物質(zhì)或能量載體是導(dǎo)致傷亡事故的客觀實(shí)體對象;可能誘發(fā)能量物質(zhì)或載體意外釋放能量的直接因素是物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為;企業(yè)的具體管理因素是導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為的因素,也稱之為導(dǎo)致傷亡事故的間接因素。
2)依據(jù)系統(tǒng)安全理論,所有的事故致因因素都可被稱之為危險(xiǎn)源?；谑鹿手乱蛞蛩氐姆N類,國內(nèi)外有能量單元、兩類危險(xiǎn)源和三類危險(xiǎn)源的劃分理論。
3)基于事故致因因素所提出的各種危險(xiǎn)源理論,就系統(tǒng)安全工程方法應(yīng)用而言,無本質(zhì)性的區(qū)別,只是涉及相關(guān)事故致因因素在危險(xiǎn)源辨識、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和確定控制措施的哪一個(gè)過程中識別問題;就事故控制過程而言,各個(gè)危險(xiǎn)源理論對最終事故控制的結(jié)果不會產(chǎn)生差異,所有的事故致因因素在整個(gè)事故控制過程中都要得到識別和控制。
4)我國的安全生產(chǎn)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)中涉及的“危險(xiǎn)因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術(shù)語,是從其他的語言角度表述相關(guān)的事故致因因素。這些術(shù)語都可基于事故致因因素的分析予以明確。
5、建議
盡管基于事故致因理論提出了事故致因因素的系統(tǒng)模型,并以此為基礎(chǔ),分析了國內(nèi)外各種危險(xiǎn)源理論,以及我國的安全生產(chǎn)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)中涉及的其他事故致因因素的語言表述,使得安全工程專業(yè)領(lǐng)域中“危險(xiǎn)源”、“危險(xiǎn)因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等這些常用術(shù)語概念更為明晰。但在實(shí)際工作中,過多的理論和概念還會給安全工程專業(yè)理論的學(xué)習(xí)、應(yīng)用和發(fā)展,帶來不利影響。對此,筆者提出如下建議:
1)基于系統(tǒng)安全所有事故致因因素都可被視為危險(xiǎn)源的理論觀點(diǎn),在安全工程專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)明確這樣一個(gè)認(rèn)識,凡是涉及系統(tǒng)安全的著作和其他相關(guān)文獻(xiàn)都應(yīng)系統(tǒng)闡述事故致因因素和危險(xiǎn)源的聯(lián)系。涉及闡述某種危險(xiǎn)源理論以及諸如“危險(xiǎn)因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等相關(guān)術(shù)語概念,都要從事故致因因素的角度加以詮釋。
2)實(shí)踐表明,首先從能量單元的角度考慮危險(xiǎn)源辨識,對于系統(tǒng)安全工程方法的運(yùn)用思路更為清晰、效率更高。國內(nèi)外的重大危險(xiǎn)源控制即是運(yùn)用此方法。建議更多地運(yùn)用此方法。
