摘要：強(qiáng)調(diào)安全是對風(fēng)險的認(rèn)知和防范。針對技術(shù)設(shè)計、行為科學(xué)、安全文化、安全管理在核電安全中的作用，根據(jù)核電發(fā)展史上$次重大事故對風(fēng)險控制與核電安全的影響，說明風(fēng)險指引下安全管理是核電站安全運(yùn)行的關(guān)鍵。介紹核電安全設(shè)計的新技術(shù)&安全文化的可認(rèn)知性；以及被動服從、業(yè)績導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)的安全文化的’個層次，強(qiáng)調(diào)安全文化首先是管理者的文化。對安全管理上的問責(zé)制、安全評審、風(fēng)險分析、保守決策、內(nèi)部透明、過程管理、行為規(guī)范等核電的良好實踐作了介紹。
1、核電安全
安全是對風(fēng)險的認(rèn)知和防范，核電行業(yè)對風(fēng)險和安全的認(rèn)識有一個發(fā)展的過程。核電發(fā)展的初期，核電安全致力于技術(shù)的可靠性。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，提出人為失誤、人的局限性，關(guān)注行為科學(xué)。20世紀(jì)90年代，提出安全文化的理念。21世紀(jì)，進(jìn)一步涉及組織行為學(xué)，關(guān)注到管理者及其安全管理，從團(tuán)隊和組織的層面思考，融合所有的安全措施。核電歷史上發(fā)生的2起重大核事故，1979年美國三里島事故和1986年前蘇聯(lián)的切爾諾貝利事故，對核電安全認(rèn)識的演變有著重大的影響。對核安全的認(rèn)識，每一階段表現(xiàn)的側(cè)重點不同，但由此引入安全對策不是對立、相互替代，而是互動、互補(bǔ)，不斷加深和完善。
2安全的設(shè)計保證
在核電開始發(fā)展的時代，為防止事故的發(fā)生、限制事故后果，特別關(guān)注設(shè)計質(zhì)量、設(shè)備的可靠性、程序的質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)設(shè)計中所采用的工藝技術(shù)經(jīng)過實踐證明是可靠的或經(jīng)過實驗、分析證明是合格的。采用縱深防御的戰(zhàn)略即設(shè)置多重的防御措施，使個別的（或組合的）失效（或差錯）可以得到改正或補(bǔ)救。為確保核電系統(tǒng)和部件的可信度，設(shè)計致力于：（1）多重性，各安全功能必須滿足單一故障原則；（2）多樣性設(shè)計以減少共模失效；（3）冗余系統(tǒng)應(yīng)獨立地觸發(fā)及實物分隔布置；（4）設(shè)備或系統(tǒng)失效使核設(shè)施處于安全狀態(tài)；（5）在可靠性設(shè)計中，計及設(shè)備停役的影響。
為確保所有設(shè)計的技術(shù)措施得到保證，電站的營運(yùn)組織系統(tǒng)地建立書面化、詳細(xì)的、驗證過的和正式批準(zhǔn)的規(guī)程。建立嚴(yán)格的執(zhí)行文件質(zhì)保體系，減少程序使用過程中對某一個員工個人的有限智能過分的依賴。
3行為科學(xué)的應(yīng)用
1979-03-28TO4，美國賓夕尼亞州三里島核電站2號壓水堆發(fā)生堆芯嚴(yán)重?fù)p壞的事故，簡稱三里島事故。從安全的角度看，三里島事故是一次代價極高的綜合性“實驗”。驗證核電站各種多重安全設(shè)施的必要性和可靠性，暴露了設(shè)計、管理和安全研究方面的弱點及不足。
三里島事故主因是人為因素失誤。如何理解人在事故中的行為，怎么幫助人能及時、正確地識別、判斷事故過程中各種現(xiàn)象，怎么避免人在事故中被錯誤地導(dǎo)向等，這些人機(jī)接口的問題引起了核電界的關(guān)注。
事故后核電界提出，必須在設(shè)計、運(yùn)行等各個階段中系統(tǒng)地考慮人的因素，能確保事故中給出的過程信息足夠、易于及時捕捉、易被正確理解和判斷。在系統(tǒng)設(shè)計上，凡屬可行，都考慮消除及緩解可能的人為因素錯誤的影響，使核設(shè)施具有高度的容忍人為因素錯誤的能力。一方面使人的機(jī)智在非常環(huán)境中得到最佳發(fā)揮；另一方面能承受人的差錯。系統(tǒng)的設(shè)計確保只有具備足夠信息、足夠時間去進(jìn)行診斷和糾正，才能要求人為干預(yù)去糾正故障。同時，試圖建立一種機(jī)制抑制人為因素失誤。在設(shè)計一個讓人易于認(rèn)知、控制機(jī)器的環(huán)境之外，還要對每一個重要操作進(jìn)行獨立驗證。對每一個重要任務(wù)的終結(jié)，實施功能驗證。設(shè)立系列措施，消除工作過程中可能遺留的失誤。
三里島事故引入核電安全的基本原則是：除了技術(shù)安全外，人也是安全的要素，人同樣是安全技術(shù)研究的對象，是客體。人的行為表現(xiàn)與工作環(huán)境密切相關(guān)，人機(jī)接口成為一個專門的課題，這就是核電安全中的行為科學(xué)。
4設(shè)計新要求——內(nèi)在安全性
1986-04-26TO1:24，位于原蘇聯(lián)烏克蘭基輔市東北130km處的切爾諾貝利核電站4號石墨管道式沸水反應(yīng)堆發(fā)生堆芯熔化、部分廠房倒塌和大量放射性外逸的嚴(yán)重事故，簡稱切爾諾貝利事故。切爾諾貝利事故后，核電行業(yè)規(guī)定了對超設(shè)計基準(zhǔn)事故進(jìn)行全面分析、預(yù)防及減輕其后果的措施新要求。新的核電站設(shè)計需具有高度的內(nèi)在安全性，一旦發(fā)生嚴(yán)重事故能將其后果抑制在核電廠區(qū)范圍內(nèi)。
強(qiáng)調(diào)簡單性的重要。簡單化的系統(tǒng)有利于操作員的理解，有利于可靠的系統(tǒng)功能，有利于更直接的工程分析。減少必須在事故工況的惡劣環(huán)境條件下運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備，減少確保停堆工況所需的部件。簡單而可靠的停堆和余熱排出系統(tǒng)，使用固有的和非能動的方式（負(fù)溫度系數(shù)、自然循環(huán)）達(dá)到目標(biāo)。安全系統(tǒng)充分的固有安全性、可靠性、冗余、多樣性和獨立性，使嚴(yán)重事故的可能性和后果最小。主要設(shè)備的容量與現(xiàn)有的設(shè)計相比有所增大；在許多瞬態(tài)和事故工況下，延長了時間裕量。在安全系統(tǒng)的功能上實現(xiàn)多樣化，即某一個安全系統(tǒng)的功能都可以被其他的安全系統(tǒng)替代。在嚴(yán)重事故緩解方面采取了大量的措施，主要有穩(wěn)壓器卸壓避免高壓熔堆、安全殼內(nèi)安裝非能動的氫復(fù)合器和氫點火器、設(shè)置了堆腔淹沒冷卻堆芯熔融物；提高了安全殼的設(shè)計承壓能力。
人為因素考慮將包含在設(shè)計過程的每一個步驟中，減少所要求的操作員動作，降低潛在的人為因素失誤的可能性。
5核安全文化
切爾諾貝利事故后，核電行業(yè)對已運(yùn)行的各種類型的核電站進(jìn)行了全面檢查，針對薄弱環(huán)節(jié)采取了不同程度的改進(jìn)措施，特別強(qiáng)調(diào)提高核安全文化水平。
切爾諾貝利事故表明：單有技術(shù)和程序，單靠行為科學(xué)，不能防止組織有意隱瞞人為因素失誤，不能防止對避免人為因素失誤的怠慢、失職；表明體制上設(shè)立獨立的安全監(jiān)管，明確公眾對核安全事項知情權(quán)的重要性；表明營運(yùn)者對安全的參與程度及認(rèn)識水平對電站安全的影響。
5.1核安全文化的可知性
核安全文化體現(xiàn)了組織和個人對安全關(guān)注的態(tài)度和行為，體現(xiàn)在處理問題時對核安全的理解和行動能力上。
態(tài)度指的是人的獻(xiàn)身精神和責(zé)任心?！鞍踩谝弧?，意味著處理一切事務(wù)時安全優(yōu)先的原則；意味著對安全內(nèi)涵的不斷探索、謙虛謹(jǐn)慎、精益求精；意味著個人責(zé)任心和整體自我完善；意味著高度的警惕性、實時的見解、豐富的知識、準(zhǔn)確無誤的判斷。
安全文化的表現(xiàn)，首先是體制，即政策和管理者的活動，但重要的真正檢驗文化的是每個人的響應(yīng)，每個人本身的承諾、參與和能力。
5.2核安全文化的3個層次
安全文化的水平是有區(qū)別的。安全文化水平的高低、行為和態(tài)度的區(qū)別，表明對安全的不同認(rèn)知、不同的接受水平。
安全文化的第2個層次是被動的安全，安全以遵循規(guī)則和條例為基礎(chǔ)。安全視為外部要求，而不是組織自身取得成功首要條件。安全被看作是一個技術(shù)問題；只遵守規(guī)則和條例就被視為是足夠的。
安全文化的第3個層次是主動的安全，安全績效成為組織成功的目標(biāo)。不管是否存在外部監(jiān)管的壓力，也重視安全績效。設(shè)立安全績效目標(biāo)管理，思考安全績效停滯不前的原因，積極尋求其他組織的建議。
安全文化的第,個層次是面向明天的安全，安全被看成一個持續(xù)發(fā)展的過程，安全是逆水行舟，不進(jìn)則退，安全績效總是能夠不斷改進(jìn)。更多地強(qiáng)調(diào)全過程的改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)交流、培訓(xùn)、管理方式以及提高效率和有效性；強(qiáng)調(diào)全員參與、強(qiáng)調(diào)組織中的每個人、包括工程承包者對安全的貢獻(xiàn)、對安全的自我完善；認(rèn)識到行為規(guī)范對安全的重要影響。
5.3安全文化首先是管理者的文化
安全文化水平的高低其關(guān)鍵在管理者。安全文化首先是管理者的文化。一個組織的文化、一支隊伍的作風(fēng)，主要靠帶頭人的言傳身教、身體力行、率先垂范。安全文化建設(shè)重在執(zhí)行，重在管理者的領(lǐng)導(dǎo)能力。安全文化的導(dǎo)向、建設(shè)和轉(zhuǎn)化，是自上而下的，是管理者的職責(zé)。
6 安全管理
6.1 核安全與安全管理
核安全問題歸根到底是安全管理的問題。安全事故也許起源于某一設(shè)備故障、某一人為失誤，但只要不是蓄意破壞，最終還要從管理上尋找根本原因，尋找糾正的辦法。單一的故障或失誤，不應(yīng)導(dǎo)致多道屏障、縱深防御的失?。会劤勺罱K惡果前，可能會有諸多先兆被忽略、甚至被有意地隱瞞；故障表現(xiàn)在某一部件、某一操作，但病因可能在基礎(chǔ)、在方法、在組織。技術(shù)、程序、行為科學(xué)、安全文化最終要看管理。從管理的角度看，安全是相對的，風(fēng)險是絕對的；安全始終要找差距、找問題、居安思危；安全運(yùn)轉(zhuǎn)的記錄只屬于過去，明天總是從零開始；事故一旦發(fā)生，就絕不是偶然的，而是必然的。安全管理更多的是故障、失誤的管理，特別是防止人因失誤的管理。面對種種人因失誤，影響最大，卻最難觸及、最難澄清、最難分析、最難糾正的是管理的失誤、決策的失誤。換言之，安全管理的難點，在于避免管理、決策的失誤。安全管理是領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任，是無法推卸、無法轉(zhuǎn)移、無法委托的。
6.2 安全管理的問責(zé)制
6.2.1 問責(zé)制
安全管理需要一個責(zé)任明確、架構(gòu)清晰的健康機(jī)體。安全管理首先要“問”責(zé)任，問清每一個崗位的責(zé)任、必須的培訓(xùn)準(zhǔn)備和授權(quán)。以經(jīng)理為例，重要的不僅是定義其分管的范圍、所能支配的資源；更重要是考察其對核安全的態(tài)度、相關(guān)知識水平、實時判斷能力、不斷探索和嘗試的精神；考察其工作的謹(jǐn)慎態(tài)度、積極溝通意愿、團(tuán)隊工作精神。
6.2.2 決策管理
正確決策需要對信息、知識、技能的深化了解；正確決策本身是一個調(diào)查研究、學(xué)習(xí)的過程，是一個團(tuán)隊的認(rèn)知、激勵的過程。避免決策的失誤，特別要防止在經(jīng)營壓力下犧牲安全質(zhì)量、急功近利。為減少個人能力局限的影響，重大的安全決策要有風(fēng)險分析、民主決策，提倡不同意見的爭論、個人負(fù)責(zé)、不同意見記錄在案。
6.2.3 管理評審
為了對核安全負(fù)責(zé)，為了個人和團(tuán)隊的進(jìn)步，為了知識和經(jīng)驗的交流、完善及再認(rèn)識，需要組織對日常工作的評審，包括對管理、決策的方法、過程、結(jié)論的逐一評審和糾偏，不斷完善責(zé)任體制。評審的形式多樣，包括自我評審、獨立評審、同行評審、外部評審及監(jiān)督審計部門的評審。
評審關(guān)注核安全優(yōu)先原則的實施，質(zhì)疑方針政策、工作指導(dǎo)、資源配置、先后緩急的要素與權(quán)重、甚至?xí)h、講話的議題安排，是否核安全高于一切；質(zhì)疑知識、技能、經(jīng)驗、工作態(tài)度是否滿足核安全的要求。安全優(yōu)先體現(xiàn)在各類、各層次的工作中以風(fēng)險分析為導(dǎo)向的科學(xué)決策的原則及科學(xué)分析后仍存情況或狀態(tài)不清時，采取保守決策的原則。保守決策也許會導(dǎo)致一時發(fā)電量或經(jīng)濟(jì)上的“損失”，但這決不應(yīng)成為對安全優(yōu)先原則的質(zhì)疑，所需反思的是決策過程中對風(fēng)險的認(rèn)知水平、決策過程所需的信息、知識、經(jīng)驗、專家與團(tuán)隊的支持。
6.3 風(fēng)險指引型安全管理
安全對立面是風(fēng)險。安全管理基于對風(fēng)險的認(rèn)識和防范，是以風(fēng)險分析為指導(dǎo)的，稱之為風(fēng)險指引型安全管理。在核電的實踐中，綜合工程分析和專家判斷，綜合設(shè)計技術(shù)規(guī)范的要求與風(fēng)險分析結(jié)果，綜合確定論的工程原理和概率論技術(shù)2 方面優(yōu)勢，尋求真正的風(fēng)險所在，減少不必要的保守所帶來的資源浪費(fèi)，提高電站安全水平、競爭力和業(yè)績，這是核安全管理所需的能力建設(shè)的重要內(nèi)容。
風(fēng)險指引型安全管理既是一門技術(shù)，更是一種安全管理理念。在安全相關(guān)的各種工作中，準(zhǔn)確地把握潛在的危險、負(fù)面的影響、最壞的可能，把握諸如接口、暫態(tài)、非規(guī)范行為等薄弱環(huán)節(jié)，掌握防范風(fēng)險的知識、技能和判斷能力，把固化在各種工作流程中的風(fēng)險分析和防范真正做好。
6.4 內(nèi)部透明
核安全相關(guān)的信息，特別是安全風(fēng)險、各類事件、經(jīng)驗反饋、糾正行動、安全相關(guān)的決策等信息，在電站內(nèi)部家喻戶曉、盡人皆知，簡稱內(nèi)部透明。 內(nèi)部透明包含事件報告、經(jīng)驗反饋及運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)系統(tǒng)。
6.4.1事件報告與經(jīng)驗反饋
核電站建立了事件的報告制度，要求參與電站活動的所有成員，第 1 時間報告所觀察到的、可能存在的潛在風(fēng)險的各種異常現(xiàn)象，包括程度不同的未遂、異常、事件、事故，涉及設(shè)備、人為因素、管理所有范疇。建立信息及經(jīng)驗反饋平臺，隨時查詢電站歷史上的所有重要事件的過程、現(xiàn)象、直接的和根本的原因，糾正行動及執(zhí)行情況。
安全管理更重視對事件報告的響應(yīng)、分析和反饋，重視體現(xiàn)內(nèi)部透明的價值，如設(shè)置專門的獎項鼓勵突出貢獻(xiàn)的事件報告。安全管理強(qiáng)調(diào)差錯的報告引入更多的是學(xué)習(xí)、改進(jìn)，而不是對差錯本身的懲罰、制裁。
6.4.2 安全指標(biāo)
核電站建立了完整、實時的指標(biāo)系統(tǒng)，包括各個層次、領(lǐng)域，包括滯后、實時和先導(dǎo)的指標(biāo)，不斷評價指標(biāo)，特別是評價先導(dǎo)指標(biāo)的滾動周期、權(quán)重、政策導(dǎo)向等要素的內(nèi)涵，檢查是否真正地代表管理的期望和電站實際的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。
6.5 知識的固化和有形化
安全管理把核電運(yùn)轉(zhuǎn)所需的信息、知識進(jìn)行固化和有形化?！肮袒辈皇侵敢怀刹蛔儯侵浮奥鋵?，是指真正地落實組織中每個崗位、每個任務(wù)、每個操作完成職責(zé)所需的知識、經(jīng)驗、技能、團(tuán)隊的支持，把這種支持變成執(zhí)行者實踐中所需的具體的工作指導(dǎo)。在建立完整的工作文件生成、驗證、更新和使用的過程中，安全管理更重視的是在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中培育滲透其中的核安全文化。
6.6 過程管理
安全管理把結(jié)果看作是過程的必然，安全管理是過程管理，是防范式的、前瞻性的管理，核電安全技術(shù)的深入研究和風(fēng)險控制在過程之中。為克服各職能部門之間可能存在的屏障和功能的簡單的重復(fù)，核電站進(jìn)行橫向的組織設(shè)計，使核電站核心業(yè)務(wù)的工作流程規(guī)范化，使過程運(yùn)作有序、可知、可控，營造核心競爭力。明確定義過程的環(huán)節(jié)、順序、控制點，注意過程的優(yōu)化、簡化，提升每一環(huán)節(jié)的安全和效益的價值。同時，提倡每一環(huán)節(jié)都是安全的一道屏障、質(zhì)量的一次提升；提倡每一環(huán)節(jié)為后一環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，主動提供準(zhǔn)備，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。每一個過程都形成閉環(huán)，用項目管理的辦法使核心業(yè)務(wù)的流程管理自主化、專業(yè)化、運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)量化。讓流程有效地運(yùn)轉(zhuǎn)"實現(xiàn)企業(yè)的價值，讓流程的控制確保電站的安全。
6.7 行為規(guī)范
安全的主體是人。安全管理致力安全主體的培養(yǎng)、塑造和發(fā)展，致力培養(yǎng)員工的良好工作習(xí)慣。明白無誤、廣為人知地提出員工行動的期待值，建立行為規(guī)范。提倡質(zhì)疑的態(tài)度、審慎的作風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ê土己玫臏贤ā?qiáng)調(diào)照章辦事、步步確認(rèn)。強(qiáng)調(diào)重要活動有實時監(jiān)督，重要任務(wù)有信息、功能的驗證。隨時糾正不良行為是電站管理人員現(xiàn)場巡視的重點。不能容忍對章程的疏忽和走捷徑，不能容忍管理對違規(guī)現(xiàn)象的怠慢；反之，要防微杜漸，對違反行為規(guī)范的立即制止、嚴(yán)肅批評。行為規(guī)范化的最高境界是“零失誤”，“一次把事情做好”。
7、結(jié)語
核電安全的基礎(chǔ)在設(shè)計與技術(shù)，安全運(yùn)轉(zhuǎn)在系統(tǒng)、設(shè)備可靠，安全的控制在過程中風(fēng)險的識別與回避，安全的保證在團(tuán)隊，安全的主體是人，安全的根本是文化，安全的關(guān)鍵是管理。對核電風(fēng)險和安全的實踐、認(rèn)知是核電發(fā)展的必然。核電良好的安全記錄、明顯的業(yè)績進(jìn)步是對核電安全的實踐和認(rèn)識的最好驗證。
